mijnDNAmedicatiepas gegenereerd door: LUMC (v2.0.0)

Het risico op myopathie kan verhoogd zijn. De genvariatie kan tot een verlaagd transport van atorvastatine naar de lever leiden, waardoor de plasmaconcentratie van atorvastatine kan toenemen.

• Patiënt heeft BELANGRIJKE ADDITIONELE RISICOFACTOREN voor statinegeïnduceerde myopathie:
  • kies een alternatief
    Rosuvastatine en pravastatine worden in mindere mate beïnvloed door de SLCO1B1-genvariatie, maar worden niet beïnvloed door CYP3A4-remmers als amiodaron, verapamil en diltiazem.
    Fluvastatine wordt niet significant beïnvloed door de SLCO1B1-genvariatie en CYP3A4-remmers.
    
  • indien een alternatief niet mogelijk is:
    • houd de atorvastatinedosering zo laag mogelijk (bijvoorbeeld door toevoegen ezetimib)
      
    • adviseer de patiënt om bij spierklachten contact op te nemen
• Patiënt heeft GEEN belangrijke additionele risicofactoren voor statinegeïnduceerde myopathie:
  • adviseer de patiënt om bij spierklachten contact op te nemen

Risicofactoren voor statinegeïnduceerde myopathie zijn opgenomen in de tabel ‘Risk group’ in het laatste deel van de risicoanalyse voor atorvastatine op de KNMP Kennisbank.

Het risico op QT-verlenging en daarmee in theorie ook het risico op torsade de pointes is verhoogd, doordat de genvariatie tot een toename van de plasmaconcentratie van citalopram leidt.
Bij volgen van onderstaand dosisadvies worden de verhoogde plasmaconcentratie en het verhoogde risico op QT-verlenging teniet gedaan.

• geef maximaal de volgende dagdoseringen (50% van de normale maximumdosering):

  1. volwassenen tot 65 jaar: 20 mg als tabletten of 16 mg als druppels
  2. vanaf 65 jaar: 10 mg als tabletten of 8 mg als druppels

Het risico op ernstige cardio- en cerebrovasculaire incidenten is verhoogd bij een dotterbehandeling of stentplaatsing (percutane coronaire interventie) en bij patiënten met een beroerte of TIA, doordat de genvariatie de activering van clopidogrel vermindert. Bij andere patiënten zijn negatieve klinische gevolgen niet bewezen.

• PERCUTANE CORONAIRE INTERVENTIE, BEROERTE of TIA:
  • vermijd clopidogrel
    Prasugrel en ticagrelor (percutane coronaire interventie) en acetylsalicylzuur/dipyridamol (beroerte of TIA) worden niet of in mindere mate door CYP2C19 gemetaboliseerd.
• OVERIGE indicaties:
  • bepaal de mate van trombocytenaggregatieremming door clopidogrel
    
  • overweeg een alternatief bij een slechte respons
    Prasugrel en ticagrelor worden niet of in mindere mate door CYP2C19 gemetaboliseerd.

Het risico op omzetting van de patiënt naar een ander antidepressivum is verhoogd. Daarnaast is het risico op QT- verlenging en torsade de pointes in theorie verhoogd, doordat de genvariatie tot een toename van de plasmaconcentratie van escitalopram leidt. Bij volgen van onderstaand dosisadvies worden de verhoogde plasmaconcentratie en daarmee het theoretisch verhoogde risico op QT-verlenging en het verhoogde risico op omzetting van de patiënt naar een ander antidepressivum teniet gedaan.

• geef maximaal de volgende doseringen (50% van de normale maximumdosering):
  volwassenen tot 65 jaar 10 mg/dag, vanaf 65 jaar 5 mg/dag

Het zeer kleine risico op ernstige toxiciteit is verhoogd door de genvariatie. Flucytosine wordt voor een klein deel omgezet in fluorouracil. Patiënten met deze genvariatie zijn gevoeliger voor fluorouracil, maar in de regel tolerant voor lage doseringen (ongeveer 50% van de normale fluorouracildosering).

• wees alert op het optreden van ernstige bijwerkingen, zoals leukopenie, neutropenie, trombocytopenie en diarree
  In de meerderheid van de gevallen treden bijwerkingen van flucytosine op in de eerste twee tot drie weken van de behandeling. Bij optreden van ernstige bijwerkingen dient flucytosine te worden gestaakt.

De genvariatie verhoogt het risico op ernstige, mogelijk fatale toxiciteit. Door een verminderde omzetting van fluorouracil/capecitabine in inactieve metabolieten is de normale dosering in de regel een overdosering.

• start met 50% van de normale dosering of vermijd fluorouracil en capecitabine
  De vervolgdosis kan worden aangepast op basis van toxiciteit en effectiviteit. In een studie met 17 patiënten met genactiviteit 1 bedroeg de gemiddelde dosis na titratie echter 57% van de normale dosering.
  Tegafur is geen alternatief, aangezien dit ook wordt gemetaboliseerd door DPD.

Het risico op bijwerkingen is verhoogd. De genvariatie leidt tot een toename van de plasmaconcentratie van imipramine+desipramine.

• gebruik 70% van de normale dosis en monitor effect en bijwerkingen of de plasmaconcentraties van imipramine en desipramine voor het instellen van de onderhoudsdosering
• of vermijd imipramine
  Antidepressiva die niet of in mindere mate door CYP2C19 gemetaboliseerd worden zijn bijv. nortriptyline, fluvoxamine en mirtazapine.

Het risico op ernstige bijwerkingen, zoals hartfalen (vermindering van de linkerventrikelejectiefractie (LVEF)), is mogelijk verhoogd. De genvariatie kan tot een 3 maal hogere blootstelling aan mavacamten leiden.

• GEEN CYP3A4-remmer als comedicatie:
  • start met 2,5 mg/dag en geef maximaal 5 mg/dag
    (Dit komt overeen met de helft van de normale startdosis en een derde van de normale maximumdosis.)
• MATIGE of ZWAKKE CYP3A4-remmer als comedicatie:
  • geef maximaal 2,5 mg/dag
    (Dit komt overeen met de helft van de normale startdosis en een zesde van de normale maximumdosis bij gebruik van een matige of zwakke CYP3A4-remmer.)
• STERKE CYP3A4-remmer als comedicatie:
  Mavacamten is gecontraïndiceerd.
  • vermijd mavacamten

Het risico op myopathie kan verhoogd zijn. De genvariatie kan tot een verlaagd transport van rosuvastatine naar de lever leiden, waardoor de plasmaconcentratie van rosuvastatine kan toenemen.

• Patiënt heeft BELANGRIJKE ADDITIONELE RISICOFACTOREN voor statinegeïnduceerde myopathie:
  • houd de rosuvastatinedosering zo laag mogelijk (bijvoorbeeld door toevoegen ezetimib)
    
  • adviseer de patiënt om bij spierklachten contact op te nemen
• Patiënt heeft GEEN belangrijke additionele risicofactoren voor statinegeïnduceerde myopathie:
  • adviseer de patiënt om bij spierklachten contact op te nemen

Risicofactoren voor statinegeïnduceerde myopathie zijn opgenomen in de tabel ‘Risk group’ in het laatste deel van de risicoanalyse voor rosuvastatine op de KNMP Kennisbank.

Het risico op bijwerkingen is verhoogd. De genvariatie leidt tot een toename van de plasmaconcentratie van sertraline.

1. doseer niet hoger dan 75 mg/dag
   
2. stel de dosering in op geleide van respons en bijwerkingen en/of op geleide van de plasmaconcentratie van sertraline

Bij gebruik van simvastatine 80 mg/dag is het risico op myopathie 30 maal verhoogd tot 18% en het risico op ernstige myopathie 48 maal tot 12%. Bij gebruik van 40 mg/dag is dit respectievelijk 7 maal tot 1% en 11 maal tot 0,68%. De genvariatie leidt tot een verlaagd transport van simvastatine naar de lever, waardoor de plasmaconcentratie van simvastatine en daarmee het risico op bijwerkingen toeneemt.

• kies een alternatief
  Houd hierbij rekening met eventuele additionele risicofactoren voor statinegeïnduceerde myopathie.
  Atorvastatine wordt minder sterk beïnvloed door de SLCO1B1-genvariatie, maar wordt ook beïnvloed door CYP3A4-remmers als amiodaron, verapamil en diltiazem. Gebruik van atorvastatine wordt afgeraden bij patiënten met additionele risicofactoren voor statinegeïnduceerde myopathie.
  Rosuvastatine en pravastatine worden minder sterk beïnvloed door de SLCO1B1-genvariatie. Ze worden bovendien niet beïnvloed door CYP3A4-remmers als amiodaron, verapamil en diltiazem.
  Fluvastatine wordt niet significant beïnvloed door de SLCO1B1-genvariatie en CYP3A4-remmers.

Risicofactoren voor statinegeïnduceerde myopathie zijn opgenomen in de tabel ‘Risk group’ in het laatste deel van de risicoanalyse voor het betreffende statine op de KNMP Kennisbank.

De genvariatie verhoogt het risico op ernstige, mogelijk fatale toxiciteit. Door een verminderde omzetting van tegafur in inactieve metabolieten is de normale dosering in de regel een overdosering.

• vermijd tegafur of start met een verlaagde dosering en pas de startdosering aan op basis van toxiciteit en effectiviteit
  Fluorouracil en capecitabine zijn geen alternatief, aangezien deze ook worden gemetaboliseerd door DPD.
  Een onderbouwd advies voor dosisverlaging kan op basis van de literatuur niet worden gegeven. Voor fluorouracil en capecitabine wordt geadviseerd om te starten met 50% van de normale dosering.

De genvariatie kan de omzetting van voriconazol verminderen en daardoor de plasmaconcentratie verhogen.
Dit kan leiden tot een betere effectiviteit of tot een toename van het risico op bijwerkingen.
Aanvankelijk is met name het risico op bijwerkingen van belang.

• gebruik 50% van de normale startdosering en monitor de plasmaconcentratie