mijnDNAmedicatiepas gegenereerd door: LUMC (v2.0.0)

Klik op de geneesmiddel-naam voor uw persoonlijke medicatie-advies.

Het homozygoot aanwezige, genetisch polymorfisme factor V Leiden veroorzaakt een toegenomen stollingsneiging met als gevolg een toegenomen risico op veneuze trombo-embolieën. Anticonceptiva met oestrogenen kunnen dit risico verder verhogen.

Advies:

  • Bij ANAMNESTISCH VEEL TROMBOSE in de familie OF een eerder DOORGEMAAKTE TROMBOSE:
    1. Adviseer de voorschrijver om het gebruik van anticonceptiva met oestrogenen te vermijden en als alternatief een niet-hormoonhoudend anticonceptivum voor te schrijven zoals een koperhoudend spiraaltje (IUD). Eventueel kan gekozen worden voor een anticonceptiemethode met alleen progestagenen zoals de prikpil, een IUD met levonorgestrel of een implantaat met etonogestrel.
  • OVERIGE GEVALLEN:
    1. Adviseer de patiënt om additionele risicofactoren voor trombose (obesitas, roken etc) te vermijden.

Het risico op myopathie kan verhoogd zijn. De genvariatie kan tot een verlaagd transport van atorvastatine naar de lever leiden, waardoor de plasmaconcentratie van atorvastatine kan toenemen.

  • Patiënt heeft BELANGRIJKE ADDITIONELE RISICOFACTOREN voor statinegeïnduceerde myopathie:
    • kies een alternatief
      Rosuvastatine en pravastatine worden in ongeveer gelijke mate beïnvloed door de SLCO1B1-genvariatie, maar worden niet beïnvloed door CYP3A4-remmers als amiodaron, verapamil en diltiazem.
      Fluvastatine wordt niet significant beïnvloed door de SLCO1B1-genvariatie en CYP3A4-remmers.
    • indien een alternatief niet mogelijk is: adviseer de patiënt om bij spierklachten contact op te nemen
  • Patiënt heeft GEEN belangrijke additionele risicofactoren voor statinegeïnduceerde myopathie:
    • adviseer de patiënt om bij spierklachten contact op te nemen

Het risico op QT-verlenging en daarmee in theorie ook het risico op torsade de pointes is verhoogd, doordat de genvariatie tot een toename van de plasmaconcentratie van citalopram leidt.
Bij volgen van onderstaand dosisadvies worden de verhoogde plasmaconcentratie en het verhoogde risico op QT-verlenging teniet gedaan.

  • geef maximaal de volgende dagdoseringen (50% van de normale maximumdosering):

    1. volwassenen tot 65 jaar: 20 mg als tabletten of 16 mg als druppels
    2. vanaf 65 jaar: 10 mg als tabletten of 8 mg als druppels

Het risico op ernstige cardio- en cerebrovasculaire incidenten is verhoogd bij een dotterbehandeling of stentplaatsing (percutane coronaire interventie) en bij patiënten met een beroerte of TIA, doordat de genvariatie de activering van clopidogrel vermindert. Bij andere patiënten zijn negatieve klinische gevolgen niet bewezen.

  • PERCUTANE CORONAIRE INTERVENTIE, BEROERTE of TIA:
    • vermijd clopidogrel
      Prasugrel, ticagrelor en acetylsalicylzuur/dipyridamol worden niet of in mindere mate door CYP2C19 gemetaboliseerd.
  • OVERIGE indicaties:
    • bepaal de mate van trombocytenaggregatieremming door clopidogrel
    • overweeg een alternatief bij een slechte respons
      Prasugrel en ticagrelor worden niet of in mindere mate door CYP2C19 gemetaboliseerd.

Het risico op omzetting naar een ander antidepressivum is verhoogd. Daarnaast is het risico op QT-verlenging en torsade de pointes in theorie verhoogd, doordat de genvariatie tot een toename van de plasmaconcentratie van escitalopram leidt. Bij volgen van onderstaand dosisadvies worden de verhoogde plasmaconcentratie en daarmee het theoretisch verhoogde risico op QT- verlenging en het verhoogde risico op omzetting naar een ander antidepressivum teniet gedaan.

  • geef maximaal de volgende doseringen (50% van de normale maximumdosering):
    volwassenen tot 65 jaar 10 mg/dag, vanaf 65 jaar 5 mg/dag

Het zeer kleine risico op ernstige toxiciteit is verhoogd door de genvariatie. Flucytosine wordt voor een klein deel omgezet in fluorouracil. Patiënten met deze genvariatie zijn gevoeliger voor fluorouracil, maar in de regel tolerant voor lage doseringen (ongeveer 50% van de normale fluorouracildosering).

  • wees alert op het optreden van ernstige bijwerkingen, zoals leukopenie, neutropenie, trombocytopenie en diarree
    In de meerderheid van de gevallen treden bijwerkingen van flucytosine op in de eerste twee tot drie weken van de behandeling. Bij optreden van ernstige bijwerkingen dient flucytosine te worden gestaakt.

De genvariatie verhoogt het risico op ernstige, mogelijk fatale toxiciteit. Door een verminderde omzetting van fluorouracil/capecitabine in inactieve metabolieten is de normale dosering in de regel een overdosering.

  • start met 50% van de normale dosering of vermijd fluorouracil en capecitabine
    De vervolgdosis kan worden aangepast op basis van toxiciteit en effectiviteit. In een studie met 17 patiënten met genactiviteit 1 bedroeg de gemiddelde dosis na titratie echter 57% van de normale dosering.
    Tegafur is geen alternatief, aangezien dit ook wordt gemetaboliseerd door DPD.

Het risico op bijwerkingen is verhoogd. De genvariatie leidt tot een toename van de plasmaconcentratie van imipramine+desipramine.

  • gebruik 70% van de normale dosis en monitor effect en bijwerkingen of de plasmaconcentraties van imipramine en desipramine voor het instellen van de onderhoudsdosering
  • of vermijd imipramine
    Antidepressiva die niet of in mindere mate door CYP2C19 gemetaboliseerd worden zijn bijv. nortriptyline, fluvoxamine en mirtazapine.

Het risico op bijwerkingen is verhoogd. De genvariatie leidt tot een toename van de plasmaconcentratie van sertraline.

  1. doseer niet hoger dan 75 mg/dag
  2. stel de dosering in op geleide van respons en bijwerkingen en/of op geleide van de plasmaconcentratie van sertraline

Bij gebruik van simvastatine 80 mg/dag is het risico op myopathie 30 maal verhoogd tot 18% en het risico op ernstige myopathie 48 maal tot 12%. Bij gebruik van 40 mg/dag is dit respectievelijk 7 maal tot 1% en 11 maal tot 0,68%. De genvariatie leidt tot een verlaagd transport van simvastatine naar de lever, waardoor de plasmaconcentratie van simvastatine en daarmee het risico op bijwerkingen toeneemt.

  • kies een alternatief
    Houd hierbij rekening met eventuele additionele risicofactoren voor statinegeïnduceerde myopathie.
    Atorvastatine wordt minder sterk beïnvloed door de SLCO1B1-genvariatie, maar wordt ook beïnvloed door CYP3A4-remmers als amiodaron, verapamil en diltiazem. Gebruik van atorvastatine wordt afgeraden bij patiënten met additionele risicofactoren voor statinegeïnduceerde myopathie.
    Rosuvastatine en pravastatine worden minder sterk beïnvloed door de SLCO1B1-genvariatie. Ze worden bovendien niet beïnvloed door CYP3A4-remmers als amiodaron, verapamil en diltiazem.
    Fluvastatine wordt niet significant beïnvloed door de SLCO1B1-genvariatie en CYP3A4-remmers.

De genvariatie verhoogt het risico op ernstige, mogelijk fatale toxiciteit. Door een verminderde omzetting van tegafur in inactieve metabolieten is de normale dosering in de regel een overdosering.

  • vermijd tegafur of start met een verlaagde dosering en pas de startdosering aan op basis van toxiciteit en effectiviteit
    Fluorouracil en capecitabine zijn geen alternatief, aangezien deze ook worden gemetaboliseerd door DPD.
    Een onderbouwd advies voor dosisverlaging kan op basis van de literatuur niet worden gegeven. Voor fluorouracil en capecitabine wordt geadviseerd om te starten met 50% van de normale dosering.

De genvariatie kan de omzetting van voriconazol verminderen en daardoor de plasmaconcentratie verhogen.
Dit kan leiden tot een betere effectiviteit of tot een toename van het risico op bijwerkingen.
Aanvankelijk is met name het risico op bijwerkingen van belang.

Advies:

  • gebruik 50% van de normale startdosering en monitor de plasmaconcentratie

Gen overzicht

GenDiplotypePhenotype
CYP2B6 *1/*1 CYP2B6 EXTENSIVE/NORMAL METABOLIZER
CYP2C19 *2/*2 CYP2C19 POOR METABOLIZER
CYP2C9 *1/*1 CYP2C9 *1/*1
CYP3A5 *3/*3 CYP3A5 NON-EXPRESSER (MEEST VOORKOMEND)
DPYD *1/*13 DPD GENACTIVITEITSSCORE 1
FVL F5positive/F5positive FACTOR V LEIDEN HOMOZYGOOT
HLA-B wt/wt HLA-B*5701-NEGATIEF
SLCO1B1 *5/*5 SLCO1B1 521CC
VKORC1 wt/wt VKORC1 -1639GG (1173CC) (WILD TYPE)

Variant overzicht

GenAllele AAllele BUnphasedCoveredNot-covered
CYP2B6 rs2279343, rs28399499, rs3745274, rs3211371
CYP2C19 rs4244285 rs4244285 rs12248560, rs17884712, rs28399504, rs41291556, rs4244285, rs4986893, rs56337013, rs6413438, rs72552267
CYP2C9 rs1057910, rs1799853, rs28371685, rs28371686
CYP3A5 rs10264272, rs41303343, rs776746
DPYD rs55886062 rs3918290, rs55886062, rs56038477, rs67376798
FVL rs6025
HLA-B rs2395029
SLCO1B1 rs4149056 rs4149056 rs4149056
VKORC1 rs9934438